矯正治療問診票 1.ご本人 お名前 お名前（ふりがな） 性別 男女 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 ヶ月 ご住所 〒 電話番号 メールアドレス 職業 2.保護者 お名前 お名前（ふりがな） ご本人との続柄 ご住所 〒 電話番号 3.どこをお治しになりたいですか？ どこをお治しになりたいですか？ デコボコ出っ歯すきっ歯八重歯受け口開咬かみ合わせのズレガミースマイル ※ 現在、当院では「部分矯正」「外科矯正」の処置を行っておりません。あらかじめご了承ください。 その他 4.ご希望の装置はありますか？ ご希望の装置はありますか？ 取り外し式装置表側ワイヤー装置裏側ワイヤー装置上は裏側、下は表側ワイヤー装置マウスピース型装置希望なし自分の歯並びを治すのに最適な装置で行いたい説明を聞いてから決めたい 5.今までに矯正専門医による治療の相談（カウンセリング）を受けたことはありますか？ 今までに矯正専門医による治療の相談（カウンセリング）を受けたことはありますか？ ないある 受けたのはいつ頃ですか？ 何件受けましたか？ 件 医院名 永久歯の抜歯が必要と言われましたか？ 回答なし言われた言われていない 矯正治療と併用して顎の手術が必要と言われましたか？ 回答なし言われた言われていない 6.過去に矯正治療の経験はありますか？ 過去に矯正治療の経験はありますか？ ないある 何歳頃に矯正治療を行いましたか？ 医院名 どんな装置で行いましたか？ 取り外し式装置表側ワイヤー装置裏側ワイヤー装置マウスピース型装置 永久歯の抜歯をしましたか？ 回答なししたしていない 7.ご家族の歯並びについてお書き下さい（ご本人にチェックをいれて下さい） 父 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 母 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第1子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第2子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第3子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 8.かかりつけの歯科医院はありますか？ かかりつけの歯科医院はありますか？ ないある 医院名 最後に行ったのはいつですか？ その際の内容は？ 9.発育・健康状態について 現在の身長・体重は？ 身長 cm 体重 kg 生まれつきの疾患はありますか？ ないある 疾患名 現在治療中の疾患はありますか？ ないある 疾患名 アレルギーはありますか？ ないある 食べ物お薬金属ゴム その他 初潮年齢 歳 現在、妊娠していますか？ いいえ可能性ありはい 妊娠 ヶ月 今まで抜歯をしたことがありますか？ ないある 抜歯処置後、気分が悪くなった、血が止まらなかったなどの症状が出たことがありますか？ ないある 10.口、鼻、のどの状態 について よく扁桃腺がはれますか？ いいえはい どのような時に？ よく鼻がつまりますか？ いいえはい どのような時に？ いびきをかきますか？ いいえはい いつもお口が半開きになっていますか？ いいえはい お顔・お口・歯を強く打ったことがありますか？ ないある いつ頃、どこを？ 11.乳歯列期の状態について 乳歯のときの歯並びやかみ合わせはどうでしたか？ 良いすきっ歯乱杭歯八重歯出っ歯受け口 その他 乳歯のむし歯は多かったですか？ いいえはいわからない 乳歯のむし歯の治療をよくしましたか？ いいえはいわからない 12.現在のお口の中と顎の状態について 歯がしみる、痛いなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 詰め物やかぶせ物に不具合はありませんか？ ないある どのような？ 歯茎が腫れている、血が出るなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 顎が痛い、お口が開けにくいなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 13.生活習慣について 1日の歯磨きの回数は？ 回 1回あたりの歯磨きの時間は？ 分 歯磨きをするタイミングは？ 起床時朝食後昼食後間食後夕食後就寝前 よく飲む飲み物は？ 水お茶ジュース炭酸飲料コーヒー紅茶 その他 間食の取り方は？ 間食しない時間を決めている不規則に食べている 間食の際によく食べるものは？ スナック菓子チョコレートおせんべいアメ その他 使用している清掃器具は？ 歯ブラシフロス歯間ブラシ その他 14.日頃の癖について 歯ぎしりをしますか？ いいえはい 指しゃぶりをしますか？ いいえはい 舌足らずな喋り方をしますか？ いいえはい 咬唇癖はありますか？ いいえはい 上唇下唇 咬むなめる吸う 次のものをよく咬む癖はありますか？ いいえはい 衣服タオル爪鉛筆 その他 寝るときに特定の姿勢をとりますか？ いいえはい どのような？ どのような時に、その癖が出ますか？ 睡眠時勉強中仕事中 その他 どのくらいの頻度で、その癖が出ますか？ いつも時々たまに その癖をいつ頃からいつ頃まで行っていましたか 歳～ 歳 現在もしている その他に何か癖がありますか いいえはい どのような？ 15.通院について 通院出来ない曜日はありますか？ 月火水金土日 転居・転勤の可能性はありますか？ ない可能性ありある いつ頃、どこへ？ 16.当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい 当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい ご家族、知人の紹介家の近くだから職場の近くだからホームページを見てInstagramを見てYouTubeを見て雑誌を見てネットの特集を見て その他 ご家族、知人の紹介 様 雑誌を見て ご近所ドクター頼れるドクター その他 ネットの特集を見て 矯正歯科ネットドクターズファイルMedical DOC ～新百合ヶ丘で評判のいい矯正歯科 おすすめ ６医院～川崎ドクターズ その他 17.当日はどこまで行いたいとお考えですか？ 当日はどこまで行いたいとお考えですか？ まずは相談を受けて検討したい出来れば検査まで進みたい 18.矯正相談を受診するにあたり、気になること、心配なこと、治療に対するご質問などがありましたら、ご入力下さい ※ ご記入頂いた個人情報は、治療やご予約などに必要なこと以外には使用致しません。
1.ご本人 お名前 お名前（ふりがな） 性別 男女 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 ヶ月 ご住所 〒 電話番号 メールアドレス 職業 2.保護者 お名前 お名前（ふりがな） ご本人との続柄 ご住所 〒 電話番号 3.どこをお治しになりたいですか？ どこをお治しになりたいですか？ デコボコ出っ歯すきっ歯八重歯受け口開咬かみ合わせのズレガミースマイル ※ 現在、当院では「部分矯正」「外科矯正」の処置を行っておりません。あらかじめご了承ください。 その他 4.ご希望の装置はありますか？ ご希望の装置はありますか？ 取り外し式装置表側ワイヤー装置裏側ワイヤー装置上は裏側、下は表側ワイヤー装置マウスピース型装置希望なし自分の歯並びを治すのに最適な装置で行いたい説明を聞いてから決めたい 5.今までに矯正専門医による治療の相談（カウンセリング）を受けたことはありますか？ 今までに矯正専門医による治療の相談（カウンセリング）を受けたことはありますか？ ないある 受けたのはいつ頃ですか？ 何件受けましたか？ 件 医院名 永久歯の抜歯が必要と言われましたか？ 回答なし言われた言われていない 矯正治療と併用して顎の手術が必要と言われましたか？ 回答なし言われた言われていない 6.過去に矯正治療の経験はありますか？ 過去に矯正治療の経験はありますか？ ないある 何歳頃に矯正治療を行いましたか？ 医院名 どんな装置で行いましたか？ 取り外し式装置表側ワイヤー装置裏側ワイヤー装置マウスピース型装置 永久歯の抜歯をしましたか？ 回答なししたしていない 7.ご家族の歯並びについてお書き下さい（ご本人にチェックをいれて下さい） 父 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 母 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第1子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第2子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 第3子 本人 現在の年齢 歳 現在の歯並び ---良い出っ歯八重歯乱杭歯ねじれ歯すきっ歯受け口その他 身長 cm 8.かかりつけの歯科医院はありますか？ かかりつけの歯科医院はありますか？ ないある 医院名 最後に行ったのはいつですか？ その際の内容は？ 9.発育・健康状態について 現在の身長・体重は？ 身長 cm 体重 kg 生まれつきの疾患はありますか？ ないある 疾患名 現在治療中の疾患はありますか？ ないある 疾患名 アレルギーはありますか？ ないある 食べ物お薬金属ゴム その他 初潮年齢 歳 現在、妊娠していますか？ いいえ可能性ありはい 妊娠 ヶ月 今まで抜歯をしたことがありますか？ ないある 抜歯処置後、気分が悪くなった、血が止まらなかったなどの症状が出たことがありますか？ ないある 10.口、鼻、のどの状態 について よく扁桃腺がはれますか？ いいえはい どのような時に？ よく鼻がつまりますか？ いいえはい どのような時に？ いびきをかきますか？ いいえはい いつもお口が半開きになっていますか？ いいえはい お顔・お口・歯を強く打ったことがありますか？ ないある いつ頃、どこを？ 11.乳歯列期の状態について 乳歯のときの歯並びやかみ合わせはどうでしたか？ 良いすきっ歯乱杭歯八重歯出っ歯受け口 その他 乳歯のむし歯は多かったですか？ いいえはいわからない 乳歯のむし歯の治療をよくしましたか？ いいえはいわからない 12.現在のお口の中と顎の状態について 歯がしみる、痛いなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 詰め物やかぶせ物に不具合はありませんか？ ないある どのような？ 歯茎が腫れている、血が出るなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 顎が痛い、お口が開けにくいなどの症状はありますか？ ないある どのような？ 13.生活習慣について 1日の歯磨きの回数は？ 回 1回あたりの歯磨きの時間は？ 分 歯磨きをするタイミングは？ 起床時朝食後昼食後間食後夕食後就寝前 よく飲む飲み物は？ 水お茶ジュース炭酸飲料コーヒー紅茶 その他 間食の取り方は？ 間食しない時間を決めている不規則に食べている 間食の際によく食べるものは？ スナック菓子チョコレートおせんべいアメ その他 使用している清掃器具は？ 歯ブラシフロス歯間ブラシ その他 14.日頃の癖について 歯ぎしりをしますか？ いいえはい 指しゃぶりをしますか？ いいえはい 舌足らずな喋り方をしますか？ いいえはい 咬唇癖はありますか？ いいえはい 上唇下唇 咬むなめる吸う 次のものをよく咬む癖はありますか？ いいえはい 衣服タオル爪鉛筆 その他 寝るときに特定の姿勢をとりますか？ いいえはい どのような？ どのような時に、その癖が出ますか？ 睡眠時勉強中仕事中 その他 どのくらいの頻度で、その癖が出ますか？ いつも時々たまに その癖をいつ頃からいつ頃まで行っていましたか 歳～ 歳 現在もしている その他に何か癖がありますか いいえはい どのような？ 15.通院について 通院出来ない曜日はありますか？ 月火水金土日 転居・転勤の可能性はありますか？ ない可能性ありある いつ頃、どこへ？ 16.当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい 当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい ご家族、知人の紹介家の近くだから職場の近くだからホームページを見てInstagramを見てYouTubeを見て雑誌を見てネットの特集を見て その他 ご家族、知人の紹介 様 雑誌を見て ご近所ドクター頼れるドクター その他 ネットの特集を見て 矯正歯科ネットドクターズファイルMedical DOC ～新百合ヶ丘で評判のいい矯正歯科 おすすめ ６医院～川崎ドクターズ その他 17.当日はどこまで行いたいとお考えですか？ 当日はどこまで行いたいとお考えですか？ まずは相談を受けて検討したい出来れば検査まで進みたい 18.矯正相談を受診するにあたり、気になること、心配なこと、治療に対するご質問などがありましたら、ご入力下さい ※ ご記入頂いた個人情報は、治療やご予約などに必要なこと以外には使用致しません。