新百合ヶ丘駅徒歩4分の矯正歯科なんぽ歯科クリニック 新百合ヶ丘

矯正治療問診票

1.ご本人

お名前
お名前(ふりがな)
メールアドレス
性別
ご住所


Tel
生年月日 西暦





年齢

ヶ月

2.保護者

お名前
お名前(ふりがな)
ご本人との続柄
ご住所


Tel

3.どこをお治しになりたいですか?

どこをお治しになりたいですか?

その他

4.今までに矯正専門医による治療の相談(カウンセリング)を受けたことはありますか?

今までに矯正専門医による治療の相談(カウンセリング)を受けたことはありますか?

いつ頃?


何件受けましたか?

5.過去に矯正治療の経験はありますか?

過去に矯正治療の経験はありますか?

いつ頃?


どこで?


どんな装置で?

6.ご家族の歯並びについてお書き下さい(ご本人にチェックをいれて下さい)

(「現在の歯並び」の記入例: 良い・出っ歯・八重歯・乱杭歯・ねじれ歯・すきっ歯・受け口 など)



現在の年齢


現在の歯並び


身長
cm


現在の年齢


現在の歯並び


身長
cm
第1子

現在の年齢


現在の歯並び


身長
cm
第2子

現在の年齢


現在の歯並び


身長
cm
第3子

現在の年齢


現在の歯並び


身長
cm

7.発育・健康状態について

現在の身長・体重は? 身長
cm

体重
kg
生まれつきの疾患はありますか?

疾患名
現在治療中の疾患はありますか?

疾患名
アレルギーはありますか?



その他
初潮年齢
現在、妊娠していますか?

妊娠
ヶ月
今まで抜歯をしたことがありますか?
抜歯処置後、気分が悪くなった、血が止まらなかったなどの症状が出たことがありますか?

8.口、鼻、のどの状態 について

よく扁桃腺がはれますか?

どのような時に
よく鼻がつまりますか?

どのような時に
いびきをかきますか?
いつもお口が半開きになっていますか?
お顔・お口・歯を強く打ったことがありますか?

いつ頃、どこを?
お口の中、お顔の病気をしたことがありますか?

いつ頃、どこを?

9.乳歯列期の状態について

乳歯のときの歯並びやかみ合わせはどうでしたか?

その他
乳歯のむし歯は多かったですか?
乳歯のむし歯の治療をよくしましたか?

10.現在の お口 の中と顎の状態について

歯がしみる、痛いなどの症状はありますか?

どのような?
詰め物やかぶせ物に不具合はありませんか?

どのような?
歯茎が腫れている、血が出るなどの症状はありますか?

どのような?
顎が痛い、お口が開けにくいなどの症状はありますか?

どのような?

11.生活習慣について

1日の歯磨きの回数は?
1回あたりの歯磨きの時間は?
歯磨きをするタイミングは?
よく飲む飲み物は?

その他
間食の取り方は?
間食の際によく食べるものは?

その他
使用している清掃器具は?

その他

12.日頃の癖について

歯ぎしりをしますか?
指しゃぶりをしますか?
舌足らずな喋り方をしますか?
咬唇癖はありますか?



次のものをよく咬む癖はありますか?



その他
寝るときに特定の姿勢をとりますか?

どのような?
どのような時に、その癖が出ますか?

その他
どのくらいの頻度で、その癖が出ますか?
その癖をいつ頃からいつ頃まで行っていましたか 歳~

その他に何か癖がありますか

どのような?

13.通院について

通院出来ない曜日はありますか?
転居・転勤の可能性はありますか?

いつ頃、どこへ?

14.当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい

当院をお選び頂いた理由をお聞かせ下さい ご家族、知人の紹介


雑誌を見て

その他
ネットの特集を見て

その他
その他

15.当日はどこまで行いたいとお考えですか?

当日はどこまで行いたいとお考えですか?

16.矯正相談を受診するにあたり、気になること、心配なこと、治療に対するご質問などがありましたら、お書き下さい

矯正相談を受診するにあたり、気になること、心配なこと、治療に対するご質問などがありましたら、お書き下さい

※ご記入頂いた個人情報は、治療やご予約などに必要なこと以外には使用致しません。